Klachtenformulier

Geachte heer, mevrouw,

dit formulier is uitsluitend bedoeld om een klacht bij ons neer te leggen. Voor niet-medische, c.q. logistieke vragen verwijs ik u naar de assistente of het contactformulier op deze website. Voor medische vragen zult u altijd telefonisch contact op moeten nemen met de assistente of de huisarts zelf.

Ā 

hoogachtend, huisartsen en assistentes HAP Schaafsma & Snoep

Voornaam:
Achternaam*:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoon:
Email*:
Uw klacht*:

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.